Błąd dyżurnego ruchu, który nieprawidłowo skierował pociąg pasażerski, po którym poruszał się pociąg towarowy – to bezpośrednia przyczyna katastrofy kolejowej, do której doszło w lutym 2023 roku w Grecji. W wyniku zderzenia pociągów śmierć poniosło 57 osób. Raport w sprawie katastrofy wydał niezależny krajowy organ dochodzeniowy EODASAAM.

Do zderzenia dwóch pociągów: pasażerskiego i towarowego doszło wieczorem, 28 lutego 2023r. w regionie Tesalia w środkowej części Grecji. Katastrofa miała miejsce między stacjami Larisa i Neoi Poroi. W pociągu pasażerskim podróżowały 352 osoby. Zginęło 57 osób, 81 zostało ciężko rannych, a dziesiątki rannych.

W czasie postępowania organ dochodzeniowy określił szereg czynników, które przyczyniły się do największej katastrofy kolejowej w Grecji.

PRZYCZYNY KATASTROFY

Jako bezpośrednią przyczynę wystąpienia wypadku komisja wskazała błąd dyżurnego ruchu, który nieprawidłowo skierował pociąg pasażerski na tor, po którym poruszał się pociąg towarowy.

Organ dochodzeniowy zwrócił jednak uwagę, że do tragicznego w skutkach wypadku doprowadziła sekwencja zdarzeń, w której błędy ludzkie nałożyły się na zaniedbania systemowe.

Kluczowe ustalenia związane z czynnikami przyczynowymi wynikające z raportu:

• nie były wykorzystane możliwości automatycznego sposobu ustawiania drogi przebiegu,
• dyżurny ruchu był zbyt obciążony pracą,
• komunikacja między dyżurnym ruchu a maszynistą była niezgodna z przepisami.

Raport wskazuje również przyczyny systemowe, m.in.:

• złą jakość i niewystarczające utrzymanie infrastruktury kolejowej, w tym systemów sterowania,
• nieodpowiedni nadzór realizacji zadań przez dyżurnych ruchu,
• system kompetencji dyżurnych ruchu i maszynistów – nie uwzględnia niezbędnych interakcji między pracownikami a innymi elementami systemu socjotechnicznego.

WADLIWY SYSTEM

Organ dochodzeniowy zwrócił również uwagę, że w chwili zdarzenia w Grecji nie funkcjonował krajowy organ ds. badania wypadków. W związku z tym analizy następstw niepożądanych zdarzeń kolejowych ograniczały się do badań wewnętrznych przewoźników – w ramach ich własnych Systemów Zarządzania Bezpieczeństwem (SMS). Analizy te skupiały się głównie na błędach pracowników bezpośrednio odpowiedzialnych za bezpieczeństwo. Pomijały zazwyczaj przyczyny systemowe, co utrudniało wprowadzanie skutecznych zmian.

Autorzy raportu zwrócili również uwagę na brak systemowego zarządzania kryzysowego w celu usuwania skutków wypadków.

Raport zawiera liczne rekomendacje, które mają zapobiec podobnym tragediom w przyszłości.